Порядок проведения промежуточной аттестации (экзамена) по общей хирургии у студентов 3 курса педиатрического факультета КГМУ.
Место проведения экзамена:г. Казань, ул. Исаева, 5. Госпиталь для ветеранов войн г. Казани, лечебный корпус, 4 этаж, комната № 477, 478, 480 кафедра общей хирургии.
Дата проведения экзамена:согласно расписания для каждой группы, утвержденного деканатом педиатрического факультета КГМУ.
Время проведения экзамена:8.00-14.00
Форма проведения экзамена:письменно-устная форма, по экзаменационным билетам (также далее – билет)
Время подготовки к ответу:максимально 30 минут с момента получения экзаменационного билета.
Время для ответа на экзаменационный билет:максимально 20 минут
Время для подготовки ответа на дополнительный вопрос экзаменатора в процессе ответа на билет: плюс 2 минуты к основному времени ответа для каждого дополнительного вопроса
Экзаменаторы:из числа преподавателей кафедры, утвержденных деканатом и учебным отделом КГМУ
Описание процедуры экзамена:Каждый студент заходит в аудиторию №477, где проводится промежуточная аттестация, в порядке живой очереди и в произвольном порядке, исходя из свободных мест для подготовки в аудитории и с разрешения старшего лаборанта осуществляющего контролирующие функции. Наличие зачетной книжки обязательно.
Выбор экзаменационного билета осуществляется студентом самостоятельно, в слепую, из фонда оценочных средств по данному предмету, но с разрешения контролирующего старшего лаборанта. Студент может выбрать только один билет. После ознакомления с билетом, повторный выбор или смена билета не допускается. В течение экзаменационного дня возможна только одна попытка сдачи экзамена. Повторная сдача экзамена осуществляется согласно внутренним нормативным положениям КГМУ.
После того, как студент выбрал и ознакомился с билетом, контролирующий старший лаборант фиксирует в экзаменационном журнале время получения билета, от которого будет отсчитываться продолжительность подготовки к ответу. Время завершения подготовки к ответу также фиксируется в экзаменационном журнале. Превышение времени подготовки к ответу допускается, если на текущий момент все экзаменаторы заняты приемом экзамена у других студентов.
В течение подготовки к ответу, студент письменно, возможно в виде тезисов, излагает ответ на каждый вопрос на бумажном носителе выданным контролирующим старшим лаборантом. В преамбуле письменного ответа на экзаменационный билет студентом указывается ФИО, дата экзамена, номер группы и номер экзаменационного билета. В конце письменного ответа студент ставит свою подпись.
После истечения времени подготовки к ответу, либо ранее (по желанию студента), студент проходит к свободному на данный момент экзаменатору. Координацию между студентами и экзаменаторами осуществляет контролирующий старший лаборант.
После знакомства с экзаменатором происходит беседа, в ходе которой, студент в устной форме излагает экзаменатору ответы, на вопросы, поставленные в экзаменационном билете. Отвечать на вопросы можно не по порядку указанному в билете. Использование тезисов ответов разрешается в полном объеме. Бумажный носитель с тезисами после завершения экзамена остается у экзаменатора.
Экзаменатор в ходе беседы может задать студенту дополнительные или уточняющие вопросы не только по теме вопросов предложенных в экзаменационном билете, но и по другим разделам изученного предмета в целях получения полного представления о его знаниях по предмету.
После изложения ответов на основные вопросы билета и дополнительные вопросы экзаменатора, студент, с разрешения экзаменатора может покинуть аудиторию для экзамена.
С этого момента экзамен для конкретного студента будет считаться завершенным.
Студенту следует помнить, что итоговая оценка промежуточной аттестации может отличаться от оценки за экзамен в ту или иную сторону, так как зависит от текущего рейтинга успеваемости студента. Для получения итоговой оценки промежуточной аттестации применяется положение о бально-рейтинговой системе КГМУ и используется электронная онлайн система 1С Университет.
После того, как экзамен сдадут все студенты, пришедшие на экзамен, экзаменационная оценка будет внесена в систему 1С университет и будет получен итоговый рейтинг промежуточной аттестации каждого студента. Именно итоговый рейтинг будет внесен в зачетную книжку каждого студента в виде записи.
Примечание:
Госпиталь для ветеранов войн г. Казани является государственным автономным учреждением здравоохранения. На территории госпиталя действуют распорядок и правила пребывания, утвержденные администрацией лечебного учреждения и МЗ РТ. Каждый студент должен иметь и быть одет в медицинский халат, медицинскую шапочку, вторую сменную обувь, соблюдать правила поведения. В случае установления в лечебном учреждении сезонного карантина по гриппу, каждый студент должен носить медицинскую маску. Соблюдение этого распорядка является обязательным для студентов КГМУ.
Студенты, которые окажутся замеченными в нарушении этого распорядка, будут удалены с территории учреждения здравоохранения независимо от того сдали они экзамен или нет. О неподобающем поведении таких студентов будет составлена служебная записка и сообщено в деканат.
Пример экзаменационного билета
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Казанский государственный медицинский университет
Педиатрический факультет
УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой
общей хирургии, профессор
С. В. Доброквашин
_________________
БИЛЕТ № ХХХ
1. Асептика. Основные пути распространения хирургической инфекции.
2. Десмургия. Понятие о перевязке. Виды перевязочного материала.
3. Основные антигенные системы крови. Понятие о группе крови.
4. Механическая антисептика. Понятие о первичной и вторичной хирургической обработке ран.
Эталон ответа:
1 вопрос
. Асептика – комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану.
Источники и пути внедрения микробов в рану. Рациональное и научно обоснованное проведение в деятельность хирургических отделений официально принятого на Х Международном конгрессе хирургов в Берлине (1890) основного постулата асептики – "Все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно", невозможно без четких знаний источников инфекции и путей ее попадания в рану. Источником инфекции являются места обитания патогенных микроорганизмов. К основным источникам относятся больные с гнойно-воспалительными заболеваниями и бациллоносители, от которых микроорганизмы попадают во внешнюю среду и могут попасть в рану. Бактерии из внешней среды проникают в рану различными путями. Животные как источники хирургической инфекции играют меньшую роль. При обработке мяса, рыбы, дичи возможно заражение сибирской язвой, свиной краснухой. С испражнениями животных в окружающую среду могут попасть возбудители столбняка, газовой гангрены.
Внедрение бактерий в рану может быть двояким: извне (экзогенное) и изнутри, из самого организма (эндогенное).
Экзогенная инфекция. Микробы проникают в рану, прежде всего, с рук персонала, инструментов, перевязочного материала, операционного белья или путем внедрения в ткани швов, осколков, заноз, сора; реже из воздуха вместе с пылью или с мельчайшими капельками слюны окружающих больного лиц или его самого. В современных больницах благодаря профилактическим мерам количество микробов в воздухе невелико, поэтому главной причиной заражения ран является контакт с предметами. Контакт может быть прямым, когда микробы переносятся непосредственно с рук хирурга или его помощника и непрямым, если заражение передается хирургу с предметов и рук медицинского персонала.
Экзогенная микрофлора вегетирует на поверхности кожи и слизистых оболочек человека, особенно скопище микробов (коагулазонегативные стафилококки, Staphylococcusaureusи др.) имеют протоки сальных и потовых желез.
Количество населяющих микроорганизмов колеблется в пределах 1000-1 млн. на см2. Измерения в стандартизированных пробах показали, чтобы вызвать раневую инфекцию необходимо 104 гноеродных стафилококков на мм3 или 105-106 Staphylococciaure: на мм3. Следовательно, в зависимости от исходной контаминации раны, дозы возбудителя указанный уровень 105 микроорганизмов на мм3 ткани можно считать допустимым порогом, при превышение которого значительно возрастает вероятность развития раневой инфекции. В случаях использования ауто-аллоимплантатов (протезирование суставов и сердечных клапанов, шунтирование сосудов и пр.) нагноение раны возможно при резко сниженном числе бактерий до 2 логарифмов (100 бактерий).
Заражение раны происходит в момент рассечения кожи, а также в ходе операции при соприкосновении раны с поверхностью кожи, расположенной в паравульнарной зоне. Наиболее тесное соприкосновение с раной имеет хирург, в меньшей степени – его помощники, поэтому нагноение происходит, чаще всего, по вине хирурга, далее следует искать причину загрязнения в перевязочном материале, швах, белье. В более редких случаях ответственность ложится на анестезиологов, санитарку или посетителей. Медперсонал значительно загрязняет руки, если работает одновременно в гнойном и негнойном отделениях. Поэтому желательно, чтобы сотрудники гнойного отделения не участвовали в асептических операциях.
Эндогеннаяинфекция гнездится в организме самого больного. Ее источником могут быть самые разнообразные гнойно-воспалительные, нередко вяло протекающие инкапсулированные очаги (тонзилит, аднексит, кариес, гранулемы и свищи, лимфадениты, эпидермофития, бронхит и др.).
Эндогенным путем заражение происходит реже экзогенного. Рана заражается, при непосредственном переносе микрофлоры из очага инфекций. Для этого достаточно не только видимого, но и микроскопического нарушения целостности оболочки очага, которая является защитным барьером. Чаще заражение происходит в момент случайного рассечения соединительно-тканной оболочки с прямым попаданием микробов в рану. При пониженном иммунитете организма или благодаря значительному числу вирулентных микробов инфекция может развиться в ране. Тем более, недопустимо производить плановые асептические операции при имеющихся видимых признаках инфекции (фурункулез и пр.).
Микробы могут размножаться в ране, попав в нее и из отдаленных областей тела. Процесс инфицирования в подобных случаях следующий: действие защитных механизмов против инфекции в области операционной раны временно ослабевает ввиду высыхания, охлаждения, действия света, повреждения клеток, расстройства кровообращения и иннервации. Микробы, проникающие по току крови и лимфы из участка гнойного очага в область пониженной сопротивляемости, находят благоприятную почву для развития. Из гнойного очага они проникают в организм через тканевые щели, незатромбированные лимфатические и кровеносные сосуды и разносясь по телу фиксируются в отдаленных участках. Травмирующие приемы хирурга во время осмотра и операции нередко способствуют этому и развитие инфекции у неопытных хирургов происходит более часто чем у опытных.
Итак, различают четыре основные пути распространения инфекции: воздушный, капельный, контактный и имплантационный, которыми обусловлен существующий строгий комплекс превентивных мероприятий, направленных на осуществление главного закона хирургии – предупреждение попадания микробов в рану. Знание и выполнение способов прерывания этих путей должно быть четким и обязательным в исполнении.
2 вопрос
Десмургия – наука о повязках и способах и наложения.
Общие сведения о повязках
Классификация повязок.В зависимости от назначения повязки различают:
- обыкновенные, защищающие раны от вредных внешних воздействий, удерживающие перевязочный материала и лекарственные препараты;
- давящие, создающие давление на определенный регион тела;
- иммобилизующие, обеспечивающие нужную неподвижность поврежденной части тела;
- репозиционные, вызывающие вытяжение участка тела;
- окклюзионные, герметично закрывающие полость тела, например при открытых повреждениях грудной клетки;
- корригирующие, исправляющие порочное положение какой-либо области больного.
Из сказанного видно, какое значение имеет повязка в комплексе лечебных мероприятий: повязка защищает раны от загрязнения, обеспечивает остановку кровотечения, создает неподвижность поврежденному органу, позволяет герметично закрыть полость, что предупреждает развитие осложнений – коллапса, шока. Иммобилизующие повязки дают возможность осуществлять транспортировку пострадавших.
Различают разновидности повязок - мягкие и твердые. К мягким относятся клеевые, косыночные, бинтовые; к твердым – шинные, гипсовые, крахмальные.
Составляющие повязки:
- перевязочные материалы и средства, образующие внутренний слой повязки, непосредственно соприкасающийся с раневой поверхностью;
- лекарственное вещество, наносимое на внутренний слой повязки;
- гигроскопический или согревающий материал, обусловливающий физическое воздействие на поврежденную область;
- средство, наружный слой фиксирующий в необходимом положении перевязочный материал.
Перевязочные материалы и средства.Для изготовления перевязочных средств служат хлопчатобумажные, вискозные, синтетические ткани, ленты, полотна, нити с различными типами плетения, волокнистые структуры, пластикатные материалы и другие покрытия. Наиболее часто в качестве перевязочного материала применяют марлю медицинскую – редкую сеткообразную отбеленную гигроскопическую и суровую ткань из хлопковой пряжи либо из хлопка с добавлением вискозной отбеленной нити и вату (гигроскопическую и компрессную). К специальным видам марли относят кровоостанавливающую (обработанная окислами азота), рассасывающуюся гемостатическую (содержащую кальциевую соль акриловой кислоты), адсорбирующую (импрегнированная, например "Саргицелем", "Сорбацелем", "Оксицелем"), с пропиткой каким-либо лекарственным средством (йодоформом или ксероформом – трибромфенолат висмута основной; дерматолом – основная висмутовая соль галловой кислоты и др.).
Взамен марлевого бинта при наложении на туловище и конечности используют готовые стандартные фиксирующие контурные повязки, позволяющие значительно экономить время персонала и перевязочный материал. Для фиксации повязок промышленностью выпускаются рулонами бинты трубчатые в виде трикотажного рукава (по 25 м), изготовленного из сурового вискозного полотна и бинты эластичные трубчатые типа "тэпермат" – из эластомерной нити, оплетенной синтетическими волокнами и хлопчатобумажной тканью. Последний тип бинта имеет сетчатую структуру, не препятствует аэрации участка тела и дает возможность визуального наблюдения за ним.
Разработана комбинированная классификация с выделением основных групп современных перевязочных средств по целевому назначению и последующим их делением на подгруппы, исходя из природы исходных соединений, структуры и формы изделий. Перевязочные средства по целевому назначению делят на 7 основных групп:
1. операционные перевязочные средства;
2. перевязочные средства для послеоперационных ран;
3. повязки для оказания первой медицинской помощи;
4. лечебные повязки;
5. фиксирующие перевязочные средства;
6. компрессионные перевязочные средства;
7. иммобилизирующие перевязочные средства.
Кроме этого, операционные перевязочные средства для осушения и обработки операционного поля разделяют на 4подгруппы в зависимости от используемых для их приготовления материалов, а именно: природные (марля хлопковая, льняная и др.), искусственные (нетканые материалы из вискозы), синтетические полимеры (пористые губки), композиционные материалы (смешанные природные, искусственные и синтетические волокна). Более многочисленной является группа лечебных повязок, которая исходя из фазы раневого процесса подразделяется на 3 основные подгруппы.
Для наложения сдавливающих повязок предназначен бинт эластичный (длиной 3 м) из суровой хлопчатобумажной пряжи. Из перевязочных средств в качестве укрепляющего материала для тугих повязок выделяютбинты из сурового, неотбеленного холста; из отбеленного полотна инакрахмаленный бинт, изготовленный из марли или органди. Особый вид перевязочного материала представляютмиткаль из хлопковой пряжи, отличающийся от марли большой плотностью;тилексол, имеющий крупные ячейки и используется в виде стерильного мазевого тюля; отбеленное иобезжиренное обычноесуровое и льняное полотно.
Фиксация перевязочного материала на определенных областях тела пациента может быть осуществлена разными средствами и приемами (лейкопластырь, коллодий, клеол, клей БФ-6, косынки, трикотажные трубчатые бинты, бинтование, гипсование и т.д.). К наиболее распространенным, надежно удерживающим и оказывающим равномерное заданное давление на ткани относят бинтовые повязки, которые обычно накладывают фельдшера и медицинские сестры.
В настоящее время лечебные учреждения снабжаются мягкими и гипсовыми бинтами фабричной нарезки и упаковки. У бинта различают головку – А (скатанная часть), начальный свободный конец – Б, внутреннюю (обращена к центру валика) и наружную (обращенную к периферии валика) поверхности. В случаях удлинения бинтов путем их сшивания, следует добиваться тонкого рубца в месте соединения. Чаще применяют одноглавый и реже двуглавый бинт, который получают скатыванием его с обоих концов или соединением готовых валиков.
Для заготовки бинтов в условиях стационара лучше материю предварительно намотать на тонкий прут и, вынув его, разрезать полученный рулон на отдельные бинты нужной ширины. Бинт скатывают вручную или специальным аппаратом.
Прежде чем приступить к наложениюпервичной повязки при открытом повреждении, следует обнажить рану, не загрязняя ее и не причиняя боли больному. Одежду в зависимости от характера раны, погодных и местных условий или снимают, или разрезают. Вначале снимают одежду со здоровой стороны, затем – с пораженной. При пониженной температуре воздуха во избежание переохлаждения, а также в неотложных случаях оказания первой медицинской помощи у пострадавших в тяжелом состоянии одежду разрезают в области раны. Не рекомендуется отрывать от раны прилипшую одежду; ее надо осторожно обстричь. Снятую одежду надевают в обратном порядке: начинают с пораженной, а затем на здоровую сторону.
Понятие о перевязке.Перевязка – лечебно-диагностическая процедура, включающая снятие повязки для выполнения профилактических, диагностических и лечебных мероприятий. При этом проводят осмотр патологического участка, инструментальную ревизию раны. Лечебные манипуляции в ране включают: снятие швов, удаление или введение дренажей, удаление некротизированных тканей, опорожнение гнойных затеков, раскрытие краев раны для лучшего оттока раневого отделяемого, промывание раны, местное применение лекарственных средств, наложение новой повязки. Показаниями к перевязки являются: первые сутки после операции, необходимость выполнения диагностичес-ких и лечебных манипуляций, промокание повязки и ее смещение с места наложения.
При снятии повязки следует соблюдать два основных принципа: минимум неприятных ощущений для больного и соблюдение норм асептики; марлю осторожно отклеивают, придерживая окружающую кожу (при присыхании отмачивают стерильными растворами Н2О2, фурацилина и др.).
3 вопрос
Учение о группах крови. Человечество делится на группы по способности крови к гемоагглютинации, т.е. свойство некоторых агглютининов адсорбироваться агглютиногенами. У животных эти свойства выражены нечетко или отсутствуют. Так как агглютинины находятся в жидкости, в частности, в плазме, а агглютиногены – в клетках, в том числе – кровяных, то видимая на глаз реакция гемоагглютинации выражается в склеивании эритроцитов в кучки, при определенной t0, оптимально – от +15 до 25°С. Вслед за агглютинацией наступает гемолиз клеток. Установлено существование двух различных агглютиногенов А и Б и агглютининов a и b. При встречен a с А или b с В, т.е. одноименных свойств происходит агглютинация. Она не наступит, если титр (максимальное разведение сыворотки, при котором еще может наступить реакция агглютинации) агглютинационных свойств изменился. Это может случиться только в отношении агглютиногенов, если они оказываются в кровяном русле реципиента, титр агглютиногенов не изменяется. Поэтому в недавнем прошлом при переливании учитывали лишь свойства агглютиногенов донора и агглютининов реципиента, агглютинины донора во внимание не принимались. Иначе говоря, в подавляющем большинстве случаев лишь эритроциты донора могут агглютинироваться в присутствии плазмы реципиента, а не плазма донора агглютинировать эритроциты реципиента (правило Оттенберга).
Согласно правилу Оттенберга агглютинируются лишь эритроциты переливаемой донорской крови, так как введенные агглютинины разводятся кровью больного и их низкий титр недостаточен агглютинировать эритроциты реципиента. Исходя из этого, теоретически допускается переливание не только одногруппной крови, но не более 500 мл (!). В случае массивного переливания возможно обратное агглютинирование эритроцитов реципиента, ввиду наличия высокого титра агглютининов плазмы вливаемой крови. Подобное может возникнуть и при переливании даженебольших доз крови от так называемого опасного (!) универсального донора с необычно высоким титром агглютининов, которые не получают достаточной степени разведения плазмой реципиента.
В связи с этим во избежание опасности возникновения посттрансфузионного шока основным правилом современной трансфузиологии является применение для гемотрансфузий только одногруппной и однорезусной крови. Процесс самоагглютинации, склеивания собственных эритроцитов плазмой в организме не происходит, потому что одноименные свойства в нем отсутствуют. Имеются лишь 4 комбинации их, которые определяют группы крови у человека. Серологическая формула групп следующая: abО; Аb; Вa; АBО. Согласно международной классификации в формулах крови отброшены знаки агглютининов и арабскими цифрами обозначены номера групп по Я.Янскому. Таким образом, группы крови по системе А,В,О обозначаются римской цифрой и по содержанию агглютиногенов эритроцитов – заглавными буквами латинского алфавита, т.е.:
Группа О(I) – в эритроцитах агглютиногенов нет, сыворотка содержит агглютинины a и b.
Группа А (II) – в эритроцитах агглютиноген А, в сыворотке агглютинин b.
Группа В (III) – в эритроцитах агглютиноген В, в сыворотке агглютинин a.
Группа АВ (IV) – в эритроцитах агглютиногены А и В, агглютининов в сыворотке нет.
Наибольшую распространенность имеют I-я (33,5%) и II-я (37,8%) группы крови, реже - III-я (20,6%) и IV-я (8,1%).
Групповой антиген А имеет два подтипа – А1 и А2, отличающиеся разностью титров. Эритроциты с подтипом агглютиногена А1 встречаются намного чаще (88%), чем с подтипом А2 (12%). А1 дает более быструю и выраженную, А2 - медленную и слабо заметную агглютинацию. Подгруппы А1 и А2 практически при переливании и определении групп не различаются. Соответственно разновидностям агглютиноена А группа А (II) имеет две подгруппы А1 (II) и А2 (II), а группа АВ (IV) – А1В (IV) и А2В (IV). Существуют варианты эритроцитов с антигеном В со слабовыраженными агглютинабельными свойствами: В2, В3, ВWи др., которые не оказывают существенного клинического влияния на переливание крови.
Кроме указанных, в крови обнаружены серологические свойства М, N, Pи Rh(резус-фактор). Свойства М и Nне имеют соответствующих агглютиногенов, которые образуются лишь в процессе иммунизации. Все эти свойства, кроме Rh-фактора не играют заметной роли в агглютинационных процессах при переливании. Rh-фактор получил свое название от обезьяны Macacusrhesus, кровь которых содержит агглютиноген, склеивающий эритроциты человека. 85% людей содержат в крови Rh-фактор, т.е. (Rh+). Rh-фактор обладает способностью к изоиммунизации, что имеет известное значение в объяснении гемолитической болезни новорожденных, внутриутробной смерти плодов до родов и, наконец, в осложнениях во время переливания крови. Так, если кровь беременной матери не содержит Rh-фактора – резус-отрицательна (Rh-), а кровь отца резус-положительна (Rh+), то кровь плода может быть резус-положительной (Rh+). Его Rh-фактор может проникать через плаценту и иммунизировать организм матери. У ней образуются антитела-антирезус, которые влияют на плод и вызывают увеличение количества эритробластов, желтуху, анемию и другие болезни крови, приводящие в ряде случаев к смерти плода и новорожденного. У сенсибилизированных людей антитела анти-Rhнаходятся во всех жидких средах организма ( в крови, лимфе, моче, слезе, экссудате, транссудате и др.). Но подобная изоагглютинация наступает лишь у одной из 25-30 женщин с Rh-фактор (-) кровью. Если реципиент с Rh(-) кровью получает кровь резус-положительную (Rh+), то в его организме образуются антитела (анти-резус), которые при повторном переливании резус-положительной крови приводят к тяжелым и даже смертельным осложнениям в виде гемотрансфузионного шока. Резус-антиген выявляется у плода на 5-8 нед и четко выражен у 3-4-месячного эмбриона.
Кровь с одинаковыми серологическими формулами называются одноименными. Совместимыми именуются такие, где агглютинин донора хотя и встречается с одноименным агглютиногеном реципиента, но ввиду изменения своего титра, не адсорбирует его. Например, кровь Iгруппы - abО в организме людей II, IIIи IVгрупп вступает в контакт со свойствами А и В, но изменяя свой титр, не агглютинирует. Поэтому донор Iгруппы носит наименование универсального, т.е. его кровь может быть перелита любому реципиенту. Напротив, от человека с IVгруппой кровь можно перелить только людям IVгруппы; но не имея агглютинационных свойств в плазме он может получить кровь от людей любой группы. Поэтому он называется универсальным реципиентом. Учитывая правило Оттенберга, переливание крови возможно в следующих направлениях: от донора Iгруппы людям II, IIIи IVгрупп, от донора II- IV, от III- IVи лицам одноименных групп. Это графически выражено в приведенной схеме. Нельзя, ввиду несовместимости, производить переливание от человека IVгруппы лицам I,IIи IIIгрупп, от II - III, от III- II.
Групповая принадлежность человека есть егопостоянное свойство, не изменяющееся от перенесенных болезней, возраста, массивных переливаний крови и т.п. Никаких конституционных особенностей, факторов наследственности или предрасположенности у людей с определенной группой крови к заболеванию той или иной болезнью не существует. Отсутствует закономерность при передаче ребенку гемосвойств отца и матери, поэтому в настоящее время отказались от определения отцовства на основании свойств крови. У ребенка уже до рождения имеются выраженные агглютиногены, агглютинины крайне слабо развиты и созревают после рождения, на первом году жизни.
4 вопрос
Механическая антисептика. Решающая роль в комплексе антисептических мероприятий принадлежит механическому воздействию, которое заключается в рассечении и удалении девитализированных тканей; первичной или вторичной активной хирургической обработке ран. При этом иссекают не только нежизнеспособные участки, но при возможности и края, стенки и дно раны, элиминируя таким образом внедрившиеся в ткани бактерии. Производят туалет раны путем извлечения инородных тел, сгустков крови инструментом и интенсивного промывания раствором антисептика или водой, лишая микроорганизмов основной питательной среды.
Хирургической обработкой называется операция иссечения или рассечения случайной раны. Хирург и операционная сестра моют руки, одевают стерильные халаты, маски, перчатки, готовят стерильные инструменты; необходимо иметь 5-6 скальпелей, 10-15 кровоостанавливающих зажимов и пинцетов, лигатурный и перевязочный материал. Кожа вокруг раны очищается от крови влажными шариками, смоченными раствором антисептика, затем обрабатывают кожным антисептиком. Волосы в окружности сбривают. Во время бритья рану прикрывают стерильными шариками или салфетками. Затем вокруг нее кладут стерильное белье. Если выпали внутренности, вытекает кал или кровь, то кожу и внутренности обмывают теплым физиологическим раствором, затем обкладывают бельем. Ткани анестезируют 0,25-1% раствором новокаина в зависимости от размеров раны. Беспокойным больным и детям обработку производят под наркозом.
Иссечение производят послойно, стремясь превратить рану из ушибленной в резаную. Иссекают ушибленный край кожи вокруг раны в виде полоски шириной не более 4-6 мм. Следует экономить кожу на конечностях, где она может омертветь после натяжения швами. Кожу на пальцах и лице не иссекают. Напротив, всю ушибленную жировую клетчатку удаляют целиком в пределах здоровых тканей. Загрязненные и явно нежизнеспособные участки апоневроза и фасций иссекают, максимально, по возможности сохраняют, так как они нерастяжимы. Все разбитые, пропитанные кровью, тусклые, не кровоточащие участки мышц отсекают скальпелем и ножницами. Кровоточащие сосуды следует тщательно перевязать. Свободно лежащие костные осколки, не соединенные с тканями вынимают. Выступающие на поверхность кожи острые концы костей и загрязненные скусывают кусачками или отпиливают, прежде чем погрузить в ткани. Инородные тела, обнаруженные при обработке, удаляют, но поиски их во избежание повреждения тканей следует оставить. Если карман раны достигает поверхностных слоев в стороне от раневого канала, делают противоотверстие для дренирования. Концы разорванных сухожилий и нервов экономно срезают безопасной бритвой и соединяют швами. На крупные сосуды накладывают лигатуры или, в отдельных случаях, при необходимости - сосудистые швы.
Карманы и стенки раны промывают раствором антисептика. Промывание полости раны лучше проводить пульсирующей струей жидкости под давлением при помощи специальных приборов, что снижает микробную обсемененность на 2-3 порядка и импрегнирует ткани антисептиком. Эффективными методами санации ран считаются методы кратковременного создания отрицательного давления (0,8-0,9 атм) - вакуума; ультразвуковой кавитации, заполненной раствором антисептика раневой полости; лазерной обработки расфокусированным высокоэнергетическим излучением, вызывающего образование стерильного поверхностного струпа (0,2 мм). Обширные раны, где топографические особенности не позволили произвести радикальное, а лишь частичное иссечение оставляют открытыми и во все карманы, начиная от дна рыхло укладывают тампоны; значительные концы их вводят наружу в целях успешного всасывания отделяемого. Раны кишечника, желудка, мочевого пузыря, грудной клетки зашивают наглухо. Иногда вместо тампона или вместе с ним вводят трубку или катетер, через который в последующем вливают антисептический раствор. На обширные разрывы кожи следует наложить редкие, так называемые ситуационные швы, чтобы сблизить края лоскутов во избежание в дальнейшем широких, обезображивающих рубцов. Ранение головы, лица, промежности зашивают редкими швами наглухо, памятуя о значительно выраженном иммунитете этих областей.
Рассечение ран. Обширные, рваные раны, где иссечение невыполнимо, рассекают после обезболивания. Для этого расширяют рану кожи разрезом, который следует проводить сообразуясь с подкожными повреждениями. Помощник раздвигает края крючками, удаляют наиболее поврежденные ткани, представляющие благоприятную почву для развития микробов. Фасции рассекают также, как и кожу. Костные жизнеспособные фрагменты следует сохранить. Удаляют сгустки крови, вскрывают карманы и щели и тщательно, рыхло тампонируют полости тампонами. При сквозных огнестрельных ранах конечностей разрезу делают со стороны входного и выходного отверстия. Тампонада сквозных ран производится также с двух сторон.
Проникающие раны суставов обрабатываются по общим правилам; перед зашиванием в полость сустава вводят тонкую трубку для вливания антисептического раствора. Поврежденные внутрисуставные концы костей удаляют или производят первичную резекцию.
Малейшее подозрение на ранение органов брюшной полости обязывает произвести лапаротомию. На раны лица после обработки накладывают полоски липкого пластыря, скобок следует избегать. Огнестрельные переломы, ранения суставов, обширные повреждения мягких тканей должны быть иммобилизованы шинами или гипсовой повязкой. Не производится хирургической обработки: при сквозных и слепых пулевых ранениях грудной клетки и черепа, множественных дробовых и осколочных мелких ранениях, не проникающих в полость. Эти раненые должны находиться под наблюдением врача, их лечение зависит от возникающих осложнений.
После правильной и тщательной обработки случайные раны мягких тканей в мирной обстановке заживают в 80-90% случаев первичным заживлением, раны головы и лица - в 95%.
Описание шкалы оценивания
Экзамен оценивается по 100 – бальной шкале
48 баллов – отсутствие знаний по изучаемому предмету; низкая активность в дискуссии. На вопросы в билете не ответил. Во время, предложенное на ответ, не уложился.
70-79 баллов - студент имеет фрагментарные знания, низкая активность в дискуссии. Ответил не на все вопросы или ответ на все вопросы не полный. Во время, предложенное на ответ, уложился.
80-89 баллов– студент имеет сформированные, но не структурированные знания. Ответил на все вопросы билета. Во время, предложенное на ответ, уложился.
90-99 баллов– студент имеет сформированные, но содержащие незначительные пробелы в знания. Активно участвует в дискуссии; дает логичные, аргументированные ответы на дополнительные вопросы. Ответил на все вопросы билета. Во время, предложенное на ответ, уложился.
100 баллов - студент демонстрирует знание материала по разделу, основанные на ознакомлении с обязательной литературой и современными публикациями; активно участвует в дискуссии; дает логичные, аргументированные ответы на поставленные вопросы.Во время, предложенное на ответ, уложился.
Порядок проведения промежуточной аттестации (экзамена) по клинической и экспериментальной хирургии у студентов 5 курса медико – биологического факультета ФГБОУ ВО Казанский ГМУМинздрава России.
Место проведения экзамена: г. Казань, ул. Исаева, 5. Госпиталь для ветеранов войн г. Казани, лечебный корпус, 4 этаж, комната № 477, 478, 480 кафедра общей хирургии.
Дата проведения экзамена: согласно расписания для каждой группы, утвержденного деканатом медико – биологического факультета КГМУ.
Время проведения экзамена:11.00-14.00
Форма проведения экзамена: письменно-устная форма, по экзаменационным билетам.
Время подготовки к ответу: максимально 20 минут с момента получения экзаменационного билета.
Время для ответа на экзаменационный билет: максимально 10 минут
Время для подготовки ответа на дополнительный вопрос экзаменатора в процессе ответа на билет: плюс 2 минуты к основному времени ответа для каждого дополнительного вопроса
Экзаменаторы: из числа преподавателей кафедры, утвержденных деканатом и учебным отделом КГМУ
Описание процедуры экзамена: Каждый студент заходит в аудиторию №477, где проводится промежуточная аттестация, в порядке живой очереди и в произвольном порядке, исходя из свободных мест для подготовки в аудитории и с разрешения старшего лаборанта осуществляющего контролирующие функции. Наличие зачетной книжки обязательно.
Выбор экзаменационного билета осуществляется студентом самостоятельно, в слепую, из фонда оценочных средств по данному предмету, но с разрешения контролирующего старшего лаборанта. Студент может выбрать только один билет. После ознакомления с билетом, повторный выбор или смена билета не допускается. В течение экзаменационного дня возможна только одна попытка сдачи экзамена. Повторная сдача экзамена осуществляется согласно внутренним нормативным положениям КГМУ.
После того, как студент выбрал и ознакомился с билетом, контролирующий старший лаборант фиксирует в экзаменационном журнале время получения билета, от которого будет отсчитываться продолжительность подготовки к ответу. Время завершения подготовки к ответу также фиксируется в экзаменационном журнале. Превышение времени подготовки к ответу допускается, если на текущий момент все экзаменаторы заняты приемом экзамена у других студентов.
В течение подготовки к ответу, студент письменно, возможно в виде тезисов, излагает ответ на каждый вопрос на бумажном носителе выданным контролирующим старшим лаборантом. В преамбуле письменного ответа на экзаменационный билет студентом указывается ФИО, дата экзамена, номер группы и номер экзаменационного билета. В конце письменного ответа студент ставит свою подпись.
После истечения времени подготовки к ответу, либо ранее (по желанию студента), студент проходит к свободному на данный момент экзаменатору. Координацию между студентами и экзаменаторами осуществляет контролирующий старший лаборант.
После знакомства с экзаменатором происходит беседа, в ходе которой, студент в устной форме излагает экзаменатору ответы, на вопросы, поставленные в экзаменационном билете. Отвечать на вопросы можно не по порядку указанному в билете. Использование тезисов ответов разрешается в полном объеме. Бумажный носитель с тезисами после завершения экзамена остается у экзаменатора.
Экзаменатор в ходе беседы может задать студенту дополнительные или уточняющие вопросы не только по теме вопросов предложенных в экзаменационном билете, но и по другим разделам изученного предмета в целях получения полного представления о его знаниях по предмету.
После изложения ответов на основные вопросы билета и дополнительные вопросы экзаменатора, студент, с разрешения экзаменатора может покинуть аудиторию для экзамена.
С этого момента экзамен для конкретного студента будет считаться завершенным.
Студенту следует помнить, что итоговая оценка промежуточной аттестации может отличаться от оценки за экзамен в ту или иную сторону, так как зависит от текущего рейтинга успеваемости студента. Для получения итоговой оценки промежуточной аттестации применяется положение о бально-рейтинговой системе КГМУ и используется электронная онлайн система 1С Университет.
После того, как экзамен сдадут все студенты, пришедшие на экзамен, экзаменационная оценка будет внесена в систему 1С университет и будет получен итоговый рейтинг промежуточной аттестации каждого студента. Именно итоговый рейтинг будет внесен в зачетную книжку каждого студента в виде записи.
Примечание:
Госпиталь для ветеранов войн г. Казани является государственным автономным учреждением здравоохранения. На территории госпиталя действуют распорядок и правила пребывания, утвержденные администрацией лечебного учреждения и МЗ РТ. Каждый студент должен иметь и быть одет в медицинский халат, медицинскую шапочку, вторую сменную обувь, соблюдать правила поведения. В случае установления в лечебном учреждении сезонного карантина по гриппу, каждый студент должен носить медицинскую маску. Соблюдение этого распорядка является обязательным для студентов КГМУ.
Студенты, которые окажутся замеченными в нарушении этого распорядка, будут удалены с территории учреждения здравоохранения независимо от того сдали они экзамен или нет. О неподобающем поведении таких студентов будет составлена служебная записка и сообщено в деканат.
Пример экзаменационного билета
ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ» Минздрава России
Кафедра общей хирургии
Экзаменационный билет № ХХХ
1. Химическая антисептика. Классификация антисептиков.
2. Острый холецистит, диагностика и лечение.
Заведующий кафедрой
общей хирургии
д.м.н., профессор С.В. Доброквашин
Ответы.
1. Химическаяантисептика или химическое обеззараживаниев узком смысле предусматривает использование химических антимикробных средств лишь на поверхности тела и в полостях организма. Аналогичное уничтожение микробов на неорганических предметах является задачей дезинфекции и стерилизации. Механизм действия антисептических средств во многом зависит не только от характера препарата, но и от стадии развития раневого процесса, природы возбудителя и состояния макроорганизма.
Для жизнедеятельности микробов необходимы своеобразные оптимальные условия: t0, осмотическое давление, ионное равновесие. Антисептические свойства изменяют эти константы и тем самым нарушают метаболические процессы микробной клетки. Проникновение антисептических средств в протоплазму микроба ведет к свертыванию ее белков или растворению. Некоторые антисептики (соединения тяжелых металлов) связывают эту группу; другие - (сульфаниламиды) химически вытесняют из ферментов, необходимые для жизни бактерий ряд химических соединений. В конечном счете микробы или разрушаются (бактерицидное действие), или теряют способность к размножению (бактериостатические действие).
Пути и методыприменения антимикробных средств разнообразны. Наружный путь или поверхностная местная антисептика распространен, он прост, безопасен и легко доступен (повязки, компресс, мази, линименты, припудривание порошком, орошение, погружение в раствор, впрыскивание шприцем или спринцовкой в полость через свищ, канал, отверстие (полоскание рта, спринцевание влагалища, промывание мочевого пузыря, прямой кишки), в период между двумя перевязками орошают полость через трубки, вложенные в повязку. Внутреннее употребление антисептиков или парентерально (глубокая антисептика), внутримышечно, внутривенно, эндолимфатически, внутриартериально, внутрибрюшинно, внутриплеврально, внутрикостно, в спинно-мозговой канал, цистерну мозга и пр. При общей антисептике действующее вещество вводится вдали от места расположения очага инфекции и транспортируется к нему по кровеносным или лимфатическим сосудам.
К антисептическим средствам предъявляются ряд требований: быть доступными для широкого применения в клинической практике; обладать достаточным антибактериальным действием в малых концентрациях; не подавлять жизнедеятельность тканей и не оказывать вредного влияния на организм больного; длительно сохранять свою антибактериальную активность в крови, гное и в живых тканях; не должны легко превращаться в пары, в газ; быть стойкими при хранении в растворах.
Характеристика основных химических антисептических средств. В хирургии применяют неорганические и органические вещества.
Галоиды.
Йод (Iodum). Настойка для обработки операционного поля и рук хирурга. Водный, спиртовый растворы Люголя и кристаллический – для стерилизации кетгута.
Йодинол (Iodinolum) – 1% водный раствор, содержащий 0,1% йода, 0,3% калия йодида и 0,9% поливинилового спирта. Используют для промывания ран, гнойных полостей.
Хлорамин Б (Chloraminum) – белый кристаллический порошок, растворим в воде. Применяют 0,1-0,5% раствор для промывания ран, ожогов; 2% - для подготовки рук хирурга; 0,5-5% - холодной стерилизации резиновых изделий.
Окислители.
Вещества легко отщепляющие О2 и через окисление разрушающие органические вещества, в том числе и микробы.
Перекись водорода (Sol. Hydrogeniiperoxydidiluta) – 3% водный раствор Н2О2 хорошо механически очищает раны.
Калия перманганат (Kaliipermanganas) – 0,1-0,5% водный раствор для промывания ран; 2-5% - смазывания ожоговых поверхностей; 0,02-0,1% - для промывания желудка.
Кислоты.
Муравьиная кислота (Acidumformiciciartificalis) в 1% концентрации широко применяют для обработки рук хирурга и операционного поля.
Кислота борная (Acidumboricum) – используют 2-4% водный раствор при лечении инфицированных ран синегнойной палочкой.
Кислота салициловая (Acidumsalicylicum) обладает антибактериальным и кератолитическим действием. Применяют в виде 1-2% спиртовых растворов, присыпок (2-5%), мазей (1-10%) при карбункулах, гангренозных язвах.
Группа фенола.
Карболовая кислота, фенол чистый, жидкий (Acidumcarbolicum) применяют 2-3% водный раствор для дезинфекции резиновых перчаток, катетеров, дренажей. Входит в состав тройного раствора: 10 г карболовой кислоты, 20 г формалина, 30 г соды и воды до л.
Соли тяжелых металлов.
Оказывают бактерицидное действие путем свертывания белков микробных тел.
Препараты ртути.
Ртути дихлорид, сулема (Hydrargyribichloridum). Сильный яд. В растворах 1:1000 и 2:1000 применяется для дезинфекции предметов ухода за больными, белья, одежды.
Препараты серебра.
Серебра нитрат (Argentinitras). Ляпис. Раствор 1:500, 1:3000 – при лечении гнойных ран, промывания мочевого пузыря. 2-10% - как прижигающее средство.
Колларгол (Collargolum). Раствор 0,2-2% для промывания гнойных ран, мочевого пузыря.
Протаргол (Protargolum) легко растворим в воде, нерастворим в спирте, эфире, хлороформе. Применяют 0,5-3% раствор для промывания мочеиспускательного канала и мочевого пузыря, 1-5% раствор для смазывания верхних дыхательных путей как антисептическое и вяжущее средство.
Красители.
Это цветные органические соединения, обладающие антимикробной активностью.
Бриллиантовый, зеленый (Veridenitens) 1-2% раствор – при гнойных заболеваниях кожи.
Метиленовый синий (Methylenumcoeruleum) 1-3% раствор – при ожогах, гнойных заболеваниях кожи.
Альдегиды.
Раствор формальдегида 40%-й (SolutioFormaldehydi), формалин. Для стерилизации перчаток, анатомических препаратов.
Лизоформ (Lysoformium) – мыльный раствор формальдегида: 40 частей формалина, 40 частей калийного мыла и спирта 20 частей. 1-4% водные растворы используют для дезинфекции рук, операционных и перевязочных.
Спирты.
Спирт этиловый (Spiritusaethylicus), винный. Применяют растворы чистого и денатурированного спирта, обладающего дезинфицирующим (70%) и дубящим (96%) действием для подготовки рук хирурга к операции, стерилизации шовного материала, инструментов.
Детергенты.
Вещества, обладающие большой поверхностной активностью. Оказывают местное бактерицидное действие.
Церигель (Cerigelum) – для подготовки рук хирурга.
Дегмицид (Degmicidum) – 1% раствор – для обработки рук хирурга и операционного поля.
Хлоргексидина биглюконат (Chlorhexidinibigluconas). Оказывает антисептическое, бактерицидное и фунгицидное действие. Полученным 0,5% водно-спиртовым раствором обрабатывают операционное поле и руки хирурга 2 раза с интервалом 2 мин, дезинфицируют инструменты (2 мин). Входит в состав раствора "Пливасепт".
Производные хиноксалина.
Диоксидин (Dioxidinum). 0,1-1% водным раствором промывают гнойные полости, свищи, раны. Вводят также внутривенно медленно по 30 мл в 500 мл 5% растворе глюкозы 2-3 раза в сут.
Хиноксидин (Chinozydinum) по 0,25 г 3 раза в сутки применяют внутрь.
Производные 8-оксихинолина.
Энтеросептол (Enteroseptol) оказывает антибактериальное и антипротозойное действие при приеме внутрь по 0,25-0,5 г 3 раза в день на протяжении 10-12 сут.
Нитроксолин (Nitroxolinum), 5-НОК (5-NOK) эффективен при инфекциях урогенитального тракта при назначении внутрь взрослым по 0,1 г 4 раза в день с продолжительностью курса лечения 2-3 нед.
Производные 5-нитроимидазола.
Метронидазол (Metronidazolum), флагил, трихопол. Эффективен при анаэробных инфекциях, а также в отношении бактероидов и простейших. Лечебные дозы при приеме внутрь для взрослых 400-500 мг 3 раза в день, ректально в виде свечей и внутривенно по 0,5 г в 100 мл раствора капельно.
Дегти, смолы, синтетические бальзамы.
Деготь березовый (PixliguidaBetulae, OleumRusei). Входит в состав линимента бальзамического по А.В. Вишневскому (дегтя 3 части, ксероформа 3 части, масла касторового 94 части).
Ихтиол (Ichthyolum) – препарат содержит 10,5% органически связанной серы. Оказывает местное противовоспалительное и обезболивающее действие при заболеваниях кожи (рожа, ожоги и др.), суставов, органов малого таза в виде 5-30% мази или водно-спиртовых и глицериновых (10%) примочек, свечей, тампонов.
Производные нитрофурана.
Фурацилин (Furacilinum). Раствор 1:5000 для орошения ран, промывания полостей.
Фурадонин (Furadoninum). В таблетках по 0,1 г 3 раза в сут при заболеваниях мочевых путей.
Фурагин (Furaginum). Принимают внутрь по 0,1 г 3 раза в сут и местно в растворе 1:13000.
Сульфаниламидные препараты.
Состоят сульфаниламиды из производных амида-сульфаниловой кислоты. Выбор препарата зависит от возбудителя и течения заболевания, его фармакологических особенностей, переносимости, всасываемости из желудочно-кишечного тракта, пути и скорости выделения, способности проникать и концентрироваться в различных органах и тканях. По времени выделения из организма сульфаниламиды можно разделить на 4 группы. Короткого действия – 6 часов (стрептоцид – Streptocidum; сульфадимезин - Sulfadimezinum; сульфацил - Sulfacilum-natrium; этазол - Aethazolum; уросульфан – Urosulfanum). К сульфаниламидам среднего (8 ч) действия относят сульфазин (Sulfazinum); длительного (24 ч) – сульфапиридазин (Sulfapiridazinum), сульфадиметоксин или мадрибон (Sulfadimethoxynum) и сверхдлительного (7 дней) действия сульфален Sulfalenum.
Сульфаниламиды выделяются почками. Плохо растворяются в кислой моче и могут выпадать в виде кристаллов в мочевые пути и вызывать их закупоривание. Для профилактики кристаллурии назначают обильное щелочное питье. Возможна аллергическая реакция. С данными в анамнезе о токсико-аллергических реакциях, возникавших при приеме какого-либо сульфаниламида, назначение других препаратов данной группы противопоказано.
2. Диагностика. Клинические симптомы острого холецистита имеют высокую чувствительность и высокую специфичность и должны быть определены до инструментально-лабораторного обследования больного Клинические проявления заболевания можно сгруппировать следующим образом: Местные признаки воспаления желчного пузыря.
Боль, болезненность и напряжение мышц в правом подреберье и/или эпигастрии, тошнота и рвота. Мышечная защита имеет место в половине наблюдений, пальпируемый желчный пузырь и положительный симптом Щеткина-Блюмберга еще реже. Симптом Мерфи по данным большинства авторов свидетельствует, что диагноз острого холецистита не может быть ни достоверно поставлен, ни достоверно отвергнут на основании симптома Мерфи.
Системные признаки воспаления при остром холецистите.
Лихорадка, повышение уровня С-реактивного белка, лейкоцитоз, в сочетании с ультразвуковой картиной острого холецистита следует использовать в процессе принятия решения о диагнозе.
Ультразвуковая диагностика (УЗИ) должна быть выполнена при всех случаях подозрения на острый холецистит.
Ультразвуковой диагноз острого калькулезного холецистита можно установить при наличии:
· увеличения продольного (>8 см) или поперечного (>4 см) размеров,
· утолщения стенки более 3 мм с признаками ее отека и нарушением эхоструктуры (слоистость и неоднородность, «двойной контур»)
· блокирующего конкремента в шейке желчного пузыря
· перивезикального жидкостного скопления.
УЗИ позволяет дифференцировать острый обструктивный (катаральный) и острый деструктивный холецистит и выделить гангренозный холецистит на основании наличия плавающих внутрипросветных мембран, очагов эхогенных затемнений в соответствии с наличием газа внутри стенки или в просвете ЖП и явных нарушений целостности стенки ЖП и перипузырного абсцесса. Для уточнения диагноза необходима МРТ-холангиография, ретроградная холангиопанкреатография или интраоперационная холангиография (интраоперационное УЗИ), эндосонография.
Дифференциальный диагноз при подозрении на острый холецистит:
правосторонняя нижнедолевая пневмония, инфаркт миокарда, болезненный опоясывающий лишай, обострение гастродуоденальной язвенной болезни, в т.ч. перфоративная язва, острый панкреатит, гепатит, острая кишечная непроходимость, острый аппендицит.
В диагностически сложных случаях, исчерпав все неинвазивные методы исследования, хирург должен прибегнуть к диагностической лапароскопии, а при невозможности ее реализации или неинформативности – к лапаротомии.
Лечение острого холецистита
Показания к госпитализации
При установленном диагнозе «Острый холецистит» больной подлежит экстренной госпитализации в хирургическое отделение.
Консервативное лечение
Проведение консервативной терапии может рассматриваться в основном, как предоперационная подготовка, основой которой являются: отказ от приема пищи и воды через рот, инфузионная терапия и антибактериальная терапия, особенно при наличии признаков обезвоживания и лихорадке.
Для купирования болевого синдрома возможно применение НПВП, спазмолитиков или опиоидных анальгетиков.
Хирургическое лечение острого холецистита.
Острый холецистит подлежит хирургическому лечению в ранние сроки – до 72 часов от начала заболевания. Операция выполняется по мере завершения диагностического процесса и готовности пациента в зависимости от степени тяжести его состояния.
Ранняя операция холецистэктомия может быть успешно выполнена с помощью стандартной методики из лапаротомного доступа, методом минихолецистэктомии или видеолапароскопической холецистэктомии.
Методом выбора является видеолапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ).
Ранний дренаж желчного пузыря – холецистостомия - чрескожная или минилапаротомная – позволяют избежать выполнения операции в сложных технических условиях. Она абсолютно показана при тяжелом течении острого холецистита у соматически осложненных пациентов.
ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ.
Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите предпочтительнее открытой операции.
У больных старше 65 лет, при длительном анамнезе ЖКБ, непальпируемом желчном пузыре, лейкоцитозе более 13х109/л, ультразвуковых признаках гангренозного холецистита – значительно возрастает число конверсий при ЛХЭ. Этим больным предпочтительнее минилапаротомная холецистэктомия или операция из срединного лапаротомного доступа. При наличии достаточно большого опыта видеолапароскопических операций при остром холецистите эта методика может быть применена. При наличии острого холецистита и холедохолитиаза, при невозможности или неэффективности эндоскопического восстановления оттока желчи, минилапаротомная операция позволяет оставаться в поле миниинвазивной технологии на достаточном уровне эффективности и безопасности.
Холецистэктомия из минилапаротомного доступа является эффективным и безопасным методом хирургического лечения острого холецистита, число осложнений, летальность и сроки реабилитации значительно лучше, чем при традиционном оперировании.
Сравнение минилапаротомных и лапароскопических операции при остром холецистите по данным РКИ показывает принципиально одинаковые результаты по числу осложнений и летальных исходов. Длительность операции немного выше при ЛХЭ, но короче и комфортнее послеоперационный период.
Острый холецистит, осложненный механической желтухой
Как правило, механическая желтуха обусловлена камнями супрадуоденального или терминального отдела гепатикохоледоха или его стриктурой в сочетании с холедохолитиазом. Вероятность одновременного существования конкрементов в желчном пузыре и протоках при остром калькулезном холецистите достигает 20% и более.
Практически можно выделить три варианта клинического течения:
- неинфицированный тип окклюзии общего желчного протока
- вклиненный камень БСДК, острый панкреатит
- вклиненный камень ОЖП, холангит
Динамическое ультразвуковое исследование не обладает достаточной степенью информативности по отношению к холедохолитиазу и может лишь ориентировать на наличие признаков желчной гипертензии.
Для уточнения диагноза необходимы МР-холангиопанкреатография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, интраоперационная холангиография и/или интраоперационное ультразвуковое исследование.
Тактика лечения
Предпочтительным следует считать выполнение эндоскопической трансдуоденальной папиллосфинктеротомии и санации гепатикохоледоха с последующей холецистэктомией, выполненной одномоментно или в течение ближайших дней.
При доминировании клиники острого деструктивного холецистита, а также при невозможности или неэффективности эндоскопического восстановления желчеоттока, показана одномоментная операция: холецистэктомия, холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха по показаниям.
У больных угрожаемой группы, при наличии холангита с полиорганной дисфункцией, методом выбора является этапное лечение. Основой его являются декомпрессия желчного пузыря и декомпрессия ОЖП.
Чрескожная чреспеченочная холецистостомия считается безопасной альтернативной манипуляцией по сравнению с одномоментной операцией у пациентов высокого хирургического риска.
Эндоскопический назо-билиарный дренаж и стентирование гепатикохоледоха через траспапиллярный эндоскопический доступ также являются альтернативой в лечении острого холецистита, осложненного механической желтухой и холангитом.
Антибиотикопрофилактика и дренирование подпеченочного пространства.
Периоперационная антибиотикопрофилактика при остром холецистите показана.
При неосложненном течении острого холецистита достаточно однократного периоперационного введения антибиотика.
Профилактическая доза антибиотика вводится в пределах одного часа до начала операции (разреза!)
При осложненном течении или интраоперационной контаминации требуется дополнительное применение антибиотиков.
При длительности операции более 4 часов возможно повторное введение профилактической дозы антибиотиков.
Дренирование подпеченочного пространства после операции холецистэктомии по поводу острого холецистита в течение 12 – 24 часов.
Российские клинические рекомендации по лечению острого холецистита (РОХ).
Казанский государственный
