Приказ о практической подготовке студентов 1 курса факультета социальной работы и высшего сестринского образования (направление - сестринское дело), очное отделение, на учебную практику "СЕСТРИНСКИЙ УХОД".

 Уважаемые ординаторы по специальности «Сердечно-сосудистая хирургия»!

 Согласно приказа Ректора ФГБОУ ВО «Казанского ГМУ» Минздрава России №1173\адм. от 15 ноября 2022 зимняя промежуточная аттестация 1 и 3 семестра для ординаторов будет проводиться с 09.01.2023 по 14.01.2023.

Виды промежуточной аттестации:

Для ординаторов 1 года обучения:

№	Дисциплина	Вид    аттестации
1.	Дисциплина основной специальности  (Б1, Б.1)	Экзамен
2.	Производственная(клиническая) практика ( Б2.1)	Зачет

 

Для ординаторов 2-го года обучения:

№	Дисциплина	Вид   аттестации
1.	Дисциплина основной специальности  (Б1, Б.1)	Экзамен
2.	Обязательная дисциплина вариативной части (Б1.В.ОД.1)	Зачет
3.	Обязательная дисциплина вариативной части (Б1.В.ОД.2)	Зачет
4.	Обязательная дисциплина вариативной части (Б1.В.ОД.3)	Зачет
5.	Производственная (клиническая) практика ( Б2.1)	Зачет

 

Условия сдачи экзаменов:

1. Зачеты, указанные в учебном плане и сессионном приказе, сдаются ординатором до начала экзаменационной сессии в пределах часов, отведенных на преподавание данной дисциплины.
2. Наличие академической задолженности по одному виду промежуточной аттестации не препятствует прохождению ординатором остальных видов промежуточной аттестации.
3. Ординаторы, не явившиеся на экзамен по уважительной причине, проходят промежуточную аттестацию в сроки, установленные приказом первого проректора для ликвидации академической задолженности (и по направлению из отдела ординатуры).
4. Ординаторам, допущенным к экзаменационной сессии и получившим неудовлетворительную оценку, разрешается пересдача экзамена в период дополнительной сессии (установленной приказом первого проректора).

Экзаменационная сессия промежуточной аттестации будет проходить на кафедре сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии (МКДЦ, 5-й этаж, учебная комната, кабинет   профессора) с соблюдением всех санитарно-противоэпидемических мероприятий (масочный режим, соблюдение дистанции и интервала между приемами зачетов) в следующие сроки:

Для ординаторов 2-го года обучения.

30 декабря 2022 - зачет по производственной практике   9.00-11.00.

30 декабря 2022- предэкзаменационная консультация    11.00-12.00

9 января – тестовый контроль 9.00 -11.30

10 января- собеседование по экзаменационным билетам 9.00-11.00

Для ординаторов 1-го года обучения:

9 января  – зачет по производственной практике  с  11.00.

11 января, тестовый контроль 9.00-11.30

12 января – собеседование по экзаменационным билетам 9.00-11.00

По вопросам отработки пропущенных лекций и практических занятий обращаться к проф. Р.К.Джорджикия (каб.  538).

 

Подготовка промежуточной аттестации для ординаторов 1 и 2 года обучения по специальности «Сердечно-сосудистая хирургия»

- контрольные вопросы 1 семестр

- контрольные вопросы 3 семестр

- пример тестовых вопросов

- шкала оценивания

 

Экзамен промежуточной аттестации проводится в 2 этапа:

 

1-й этап тестовый контроль. Предлагается 2 варианта из 50 тестов.

 

Критерии оценки тестовых заданий:

100–90% – «отлично»

89–80% – «хорошо»

79–70% – «удовлетворительно»

69% и < – «неудовлетворительно»

 

2-ой этапсобеседование по экзаменационным билетам.

 

Пример экзаменационногобилетадля промежуточной аттестации 1-го семестра

 

Внимательно прочитайте задачу.

Время выполнения задания – 30 мин.

 

1. Приобретенный аортальный стеноз. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, методы лечения.

2.Ситуационная задача

 

Мужчина 37 лет.  Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба по ровной поверхности), сердцебиение, приступы удушья по ночам, купирующиеся в положении сидя и после приема 2 таблеток нитроглицерина. Вышеописанные жалобы появились полгода назад вскоре после перенесенного гриппа, осложненного постгриппозной пневмонией.

Объективно: Состояние средней тяжести. Акроцианоз, кожные покровы бледные. ЧД = 20 в мин. АД = 110\70 мм рт ст.. Границы сердца расширены влево на 3 см. Тоны сердца глухие, ритмичные, ритм галопа. В легких на фоне ослабленного дыхания мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, слегка болезненная при пальпации. Пастозность голеней и стоп.

1. ЭКГ: Ритм синусовый 97 в мин. Одиночная желудочковая экстрасистолия. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Признаки ГЛЖ. При Эхо КГФВ ЛЖ< 20%; КДР   ЛЖ > 7 см; КДД ЛЖ > 20 мм.рт.ст; Рентгенологически:расширение тени сердца с увеличением КТИ более 50%, признаки венозного застоя.

 

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие данные подтверждают данный диагноз?

3. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза и их ожидаемые результаты?

4. Тактика лечения пациента: а) консервативное лечение, б) возможное хирургическое лечение

 

Эталон ответа.

 

1. Аортальный стеноз– характеризуется сужением выносящего тракта в области полулунного клапана аорты, в связи с чем затрудняется систолическое опорожнение левого желудочка и резко возрастает градиент давления между его камерой и аортой. На долю аортального стеноза в структуре других пороков сердца приходится 20–25%. Стеноз устья аорты в 3–4 раза чаще выявляется у мужчин, чем у женщин. Изолированный аортальный стеноз в кардиологии встречается редко – в 1,5-2% наблюдений;
Этиология - Ревматизм, или острая ревматическая лихорадка с повторными атаками в дальнейшем – заболевание, возникающее вследствие стрептококковой инфекции и характеризующееся диффузным поражением соединительной ткани, особенно расположенной в сердце и в суставах,

- Эндокардиты, или воспаление внутренней оболочки сердца, различной этиологии – вызванный бактериями, грибками и иными микроорганизмами, попадающими в системный кровоток при сепсисе («заражении» крови), например, у лиц со сниженным иммунитетом, внутривенных наркоманов и др,

- Атеросклеротические наложения, отложения солей кальцияв створках аортального клапана у лиц пожилого возраста с атеросклерозом аорты.

Патогенез

При аортальном стенозе развиваются грубые нарушения внутрисердечной, а затем и общей гемодинамики. Это связано с затрудненным опорожнением полости левого желудочка, ввиду чего происходит значительное увеличение градиента систолического давления между левым желудочком и аортой, который может достигать от 20 до 100 и более мм рт. ст. Функционирование левого желудочка в условиях повышенной нагрузки сопровождается его гипертрофией, степень которой, в свою очередь, зависит от выраженности сужения аортального отверстия и времени существования порока. Компенсаторная гипертрофия обеспечивает длительное сохранение нормального сердечного выброса, сдерживающего развитие сердечной декомпенсации. Однако при аортальном стенозе достаточно рано наступает нарушение коронарной перфузии, связанное с повышением конечного диастолического давления в левом желудочке и сдавлением гипертрофированным миокардом субэндокардиальных сосудов. Именно поэтому у пациентов с аортальным стенозом признаки коронарной недостаточности появляются задолго до наступления сердечной декомпенсации. По мере снижения сократительной способности гипертрофированного левого желудочка, уменьшается величина ударного объема и фракции выброса, что сопровождается миогенной левожелудочковой дилатацией, повышением конечного диастолического давления и развитием систолической дисфункции левого желудочка. На этом фоне повышается давление в левом предсердии и малом круге кровообращения, т. е. развивается артериальная легочная гипертензия. При этом клиническая картина аортального стеноза может усугубляться относительной недостаточностью митрального клапана («митрализацией» аортального порока). Высокое давление в системе легочной артерии закономерно приводит к компенсаторной гипертрофии правого желудочка, а затем и к тотальной сердечной недостаточности.

Клиника

На стадии полной компенсации аортального стеноза больные длительное время не ощущают заметного дискомфорта. Первые проявления связаны с сужением устья аорты приблизительно до 50% ее просвета и характеризуются одышкой при физической нагрузке, быстрой утомляемостью, мышечной слабостью, ощущением сердцебиений.

На этапе коронарной недостаточности присоединяются головокружение, обмороки при быстрой смене положения тела, приступы стенокардии, пароксизмальная (ночная) одышка, в тяжелых случаях - приступы сердечной астмы и отек легких. Прогностически неблагоприятно сочетание стенокардии с синкопальными состояниями и особенно – присоединение сердечной астмы.

При развитии правожелудочковой недостаточности отмечаются отеки, ощущение тяжести в правом подреберье. Внезапная сердечная смерть при аортальном стенозе наступает в 5–10% случаев, главным образом, у лиц пожилого возраста с выраженным сужением клапанного отверстия. Осложнениями аортального стеноза могут являться инфекционный эндокардит, ишемические нарушения мозгового кровообращения, аритмии, АВ-блокады, инфаркт миокарда, желудочно-кишечные кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта.
Резкая бледность, слабость пациента,jтеки на лице и стопах,fкроцианоз. Может наблюдаться одышка в покое.При выслушивании грудной клетки стетоскопом слышны шум в проекции аортального клапана (во 2-м межреберье справа от грудины), а также влажные или сухие хрипы в легких.

Диагностика

Эхокардиоскопия – УЗИ сердца– позволяет не только визуализировать клапанный аппарат сердца, но и оценить важные показатели, такие как внутрисердечная гемодинамика, фракция выброса левого желудочка(в норме не ниже 55%) и др,

ЭКГ, при необходимости с нагрузкой, для оценки переносимости двигательной активности пациента,

Коронароангиография у пациентов с сопутствующим поражением коронарных артерий (ишемией миокарда по ЭКГ, или стенокардией клинически).

Лечение. Медикаментозная терапия сводится к назначению препаратов, улучшающих сократимость сердца и ток крови из левого желудочка в аорту. К ним относятся сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин и др). Также необходимо облегчить работу сердца с помощью мочегонных препаратов, которые выводят лишнюю жидкость из организма, и таким образом улучшают «перекачивание» крови по сосудам. Из этой группы используются индапамид, диувер, лазикс (фуросемид), верошпирон и др.

Хирургические методы лечения клапанного стеноза аорты применяются в случаях, когда у пациента уже имеются первые клинические проявления сердечной недостаточности, но она еще не успела принять тяжелое течение. Поэтому для кардиохирурга очень важно уловить ту грань, когда операция уже показана, но еще не противопоказана.

Показания для операции при аортальном стенозе:  

Грубые морфологические изменения створок АК, размер аортального отверстия менее 1см², градиент систолического давления более 50 мм рт ст.,

Выраженный стеноз у детей врожденного характера,

Критический стеноз у беременных женщин (используется баллонная вальвулопластика),

Фракция выброса левого желудочка менее 50%,

Клинические проявления сердечной недостаточности.

Противопоказания к операции:

1. Терминальная стадия сердечной недостаточности,
2. Тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет в фазе декомпенсации, бронхиальная астма во время тяжелого обострения и т.д).

Виды операций:

1. Метод хирургической пластической операции на клапане заключается в проведении операции под общим наркозом, с рассечением грудины и с подключением аппарата искусственного кровообращения. После доступа к аортальному клапану осуществляется восстановление запирательной функции створок клапана (пликация створок, комиссур и др.). Метод может применяться у детей и взрослых. Недостатками являются высокий риск рецидива стеноза, а также рубцовые изменения створок клапана.

2.Малоинвазивная операция проводится в целях; а) пластики или замены клапана.

А) Метод баллонной вальвулопластики заключается в проведении через артерии в сердце катетера, на конце которого находится баллончик в спавшемся состоянии. Когда врач под рентген-контролем достигает аортального клапана, осуществляется резкое раздувание баллона с разрывом сросшихся створок клапанов. Метод может применяться как у детей, так и у взрослых. Недостатками метода являются эффективность не более 50% и высокий риск рецидива стеноза клапана.

Б) В настоящее время баллонная вальвуллопластика сочетается с имплантацией стента-клапана (который содержит биоткань) –TAVI.

3.Метод протезирования клапана заключается в удалении собственных створок клапана и в пересадке механического или биологического (трупного человеческого, свиного) протеза. Применяется в основном у взрослых. Недостатками метода являются необходимость пожизненного приема антикоагулянтов при механическом протезировании и высокий риск развития повторного стеноза  при имплантации биологического клапана.

 

Ответы на ситуационную задачу:

1. Дилатационная кардиомиопатия. Желудочковая экстрасистолия. Приступы    кардиальной астмы. НК IIБ ст. (IIIф.к. по NYHA).

2.Пересенный грипп в анамнезе.Увеличение границ сердца, увеличение печени, пастозность стоп и голени. ЭХОКГ -  расширение камер сердца, диффузное снижение насосной и сократительной функции ЛЖ, митральная регургитация, . (расширение тени сердца с увеличением КТИ более 50%, признаки венозного застоя).

      3.Коронароангиографию для исключения ишемической кардиомиопатии.

4. а) Консервативное лечение: ингибиторы АПФ, петлевые диуретики, небольшие дозы бета- блокаторов, при необходимости - небольшие дозы сердечных гликозидов.

а) Радикальный метод лечения - трансплантация сердца.Общепринятым показанием для включения в лист ожидания ТС является максимальное потребление кислорода<10 мл/кг/мин  с достижением анаэробного метаболизма

Пример экзаменационногобилетадля промежуточной аттестации 3-го семестра:

Внимательно прочитайте задачу.

Время выполнения задания – 30 мин.

1.Облитерирующий эндартериит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, методы консервативного и хирургического лечения.

2.Ситуационная задача №2.

Женщина 81 года обратилась на прием к сосудистому хирургу с результатами ЭКДС: стеноз правой внутренней сонной артерии 70%, стеноз левой внутренней артерии 55%. Активных жалоб не предъявляет. Инсульты и ТИА отрицает.

При объективном осмотре выслушивается систолический шум в проекции правой внутренней сонной артерии.

Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения. ФК 3. Состояние после удаления Са щитовидной железы. Состояние после лучевой терапии области шеи.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Тактика лечения?
3. Какому методу хирургического лечения в данной ситуации стоит отдать предпочтение и почему?

Эталоны ответов. 1.Облитерирующий эндартериитотносится к окклюзионным поражениям периферических артерий, являющихся причиной хронической артериальной недостаточности конечностей. Облитерирующим эндартериитом страдают каждые 20 человек из 1000 обследованных, а число ампутаций конечностей в связи с развитием гангрены колеблется от 7 до 20 %.

В настоящее время известно несколько факторов, которые могут рассматриваться как этиологические в развитии облитерирующего эндартериита. Это отморожения, травма, психическое перенапряжение, никотиновая интоксикация, инфекционные заболевания. Учитывая многообразие причин, приводящих к развитию облитерирующего эндартериита, данное заболевание можно определить как типичное полиэтиологическое с монопатогенетическим процессом.

Большое значение в патогенезе облитерирующего эндартериита играет тромбообразование, наблюдающееся в самой ранней стадии. Поражение сосудистой стенки, замедление кровотока и гиперкоагуляция (триада Вирхова) уже в самом раннем периоде приводят к появлению микротромбозов в сосудах микроциркуляции, vasa vasorum, нарушая питание сосудистой стенки и газообмен в тканях. При прогрессировании заболевания тромбозы захватывают более крупные сосуды и в финале заболевания могут локализоваться в магистральных артериях и являться в некоторых случаях причиной быстро развивающейся гангрены.

Ввиду того, что облитерирующий эндартериит имеет неравномерное, волнообразное развитие клинических проявлений с периодическими обострениями и ремиссиями выделяют 4 стадии в течении заболевания:
I стадия — ишемическая или стадия компенсации;
II стадия — трофических расстройств или субкомпенсации;
III стадия — язвенно-некротическая или декомпенсации;
IV стадия — гангренозная.
Для I стадии характерны легкая утомляемость при ходьбе, зябкость ног, парастезии и жжение в кончиках пальцев, периодические судороги в мышцах. Объективно определяется бледность или цианотичность кожи стопы и пальцев. При скорости ходьбы 4–5 км/ч более чем через 1000 м появляется симптом «перемежающейся хромоты».
Для II стадии характерны резкая утомляемость ног при ходьбе, интенсивность «перемежающейся хромоты» нарастает. Она появляется уже через 200 м. Появляется «пергаментность» кожи стопы, выпадение волос на стопе и голени. Пульсация на артериях стопы резко ослаблена или не определяется.
У больных в III стадии появляются боли в покое, усиливающиеся в горизонтальном положении. «Перемежающаяся хромота» появляется уже через 50 м. При подъеме конечности появляется выраженная бледность, кожа резко истончена и легко ранима. Прогрессирует гипотрофия и атрофия мышц голени. В области стоп и пальцев появляются язвы.
IV стадия характеризуется постоянными и невыносимыми болями в ногах, выражены симптомы интоксикации. Больные не спят ни днем ни ночью, находятся в вынужденном положении с опущенной конечностью. Отмечается некроз мягких тканей и костей пальцев стопы. Следует отметить, что гангрена может быть влажной и сухой.

При диагностике облитерирующего эндартериита существенное значение имеют функциональные и специальные методы исследования. К функциональным относятся:
а) симптом плантарной ишемии Оппеля, который заключается в побледнении подошвенной поверхности стопы при поднятии конечности;
б) проба Гольдфлама. Больному в положении на спине с поднятыми ногами предлагают выполнить сгибание и разгибание в голеностопных суставах. После 10–20 движений появляется утомляемость ног и побледнение кожи стопы;
в) симптом Панченко. Больной сидя запрокидывает ногу на ногу и сразу появляются боли в икроножных мышцах, чувство онемения и ползания мурашек. Из специальных методов исследования применяются: осциллография, реовазография, электротермометрия, ультразвуковое исследование, капилляроскопия и ангиография.

Консервативное лечение облитерирующего эндартериита основано на купировании симптомов заболевания и замедлении прогрессирования. Основу лечения составляют миотропные спазмолитики, ненаркотические анальгетики для купирования болевого синдрома, витаминотерапия. Возможности хирургического лечения данного состояния резко ограничены, в виду того, что основные нарушения происходят на уровне микроциркуляторного русла. Возможным вариантом лечения является симпатэктомия на начальных стадиях заболевания, применяется периартериальная симпатэктомия на уровне бедренной артерии. При 3-4 стадиях заболевания симпатэктомия резко теряет свою эффективность в виду запущенности процесса. При развитии некрозов или гангрены стопы выполняются некрэктомия и малые ампутации. При прогрессировании заболевания, либо при присоединении влажной гангрены необходима срочная ампутация конечности.

2. Ответы на задачу:

1. Атеросклероз брахиоцефальных артерий. Стеноз правой внутренней сонной артерии 65%. Стеноз левой внутренней сонной артерии 55%. СМН Iст. ИБС. Стенокардия напряжения. ФК 3.
2. Стеноз правой внутренней сонной артерии в настоящий момент требует хирургического лечения. Стеноз левой внутренней сонной артерии требует динамического наблюдения (ЭКДС 2 раза в год, с консультацией сосудистого хирурга).
3. Пациентка относится к группе высокого хирургического риска по ряду критериев (возраст более 80 лет, значимое заболевания сердца, предшествующие радикальные операции на шеи, лучевая терапия области шеи), в связи с этим пациентке стоит провести рентгенэндоваскулярную коррекцию стеноза правой внутренней сонной артерии.

20 - 23 ноября 2022 года состоялся XXVIII Съезд сердечно-сосудистых хирургов. 

В работе съезда приняли участие сотрудники кафедры: профессор, д.м.н. Джорджикия Р. К. и ассистент Зайнетдинов М.Р.

Профессор, д.м.н. Джорджикия Р.К. выступил с докладом на тему: "Выбор вида пластики при лечении вторичной трикуспидальной недостаточности"

Ассистент Зайнетдинов М.Р. выступил с докладом на тему: "Результаты репротезирования клапанов сердца в условиях искусственного кровообращения".

Дорогие коллеги, 15 ноября состоялось заседание СНК кафедры сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии.
Ординаторы 1-ого года Хафизов Рамиль и Мансуров Магомед выступили с докладами на темы: "Тромбоэмболия легочной артерии " и "Пороки аортального клапана".

Подробно обсуждались, как теоретические, так и практические аспекты заболеваний. После выступлений докладчики в полной мере ответили на все интересующие вопросы слушателей. На заседании присутствовали студенты, ординаторы, аспиранты и практикующие врачи, что подчеркивает интерес аудитории к работе студенческого научного кружка!