Page 1 of 7

  1. Application Form

  2. Program*
    Неверный Ввод
  3. CANDIDATE NAME:
    (as in your passport)
  4. First*
    Неверный Ввод
  5. Middle
    Неверный Ввод
  6. Family name*
    Неверный Ввод
  7. Country of citizenship:*
    Неверный Ввод
  8. Country of citizenship:
    Неверный Ввод

  9. Contacts Information:
  10. Address*
    Неверный Ввод
    (street, building, city, country, postal code)
  11. Phone Number*
    Неверный Ввод
    (Primary)
  12. Phone Number
    Неверный Ввод
    (Secondary)
  13. E-mail*
    Неверный Ввод
  14.  
  1. MEDICAL EDUCATION
  2. Name of Medical School or University*
    Неверный Ввод
  3. Country*
    Неверный Ввод
  4. Name of academic degree awarded*
    Неверный Ввод
  5. Date matriculation of your Medical School or University*
    .Invalid input
  6. Date of Graduation*
    .Invalid input
  7. Main Language of education at Medical School or Medical University*
    Неверный Ввод
  8.  
  1. POSTGRADUATE MEDICAL EDUCATION
    (internship/residency)
    If yes, List up to 3 most resent
  2. *
    Неверный Ввод
  3. Training in medial/surgical Specially 1
  4. FROM
    .Invalid input
  5. TO
    .Invalid input
  6. Institution name
    Неверный Ввод
  7. Country
    Неверный Ввод
  8. Degree/Certificate Awarded:
    Неверный Ввод

  9. Training in medial/surgical Specially 2
  10. FROM
    .Invalid input
  11. TO
    .Invalid input
  12. Institution name
    Неверный Ввод
  13. Country
    Неверный Ввод
  14. Degree/Certificate Awarded:
    Неверный Ввод

  15. Training in medial/surgical Specially 3
  16. FROM
    .Invalid input
  17. TO
    .Invalid input
  18. Institution name
    Неверный Ввод
  19. Country
    Неверный Ввод
  20. Degree/Certificate Awarded:
    Неверный Ввод

  21. Total years in clinical practice AFTER post-graduate medial/surgical training*
    Неверный Ввод
  22. Last time you have been engaged in clinical practice*
    .Invalid input
  23.  
  1. OTHER GRADUATE EDUCATION
    (i.e. Masters, PhD, Others)
  2. FROM
    .Invalid input
  3. TO
    .Invalid input
  4. Institution name
    Неверный Ввод
  5. Country
    Неверный Ввод
  6. Degree/Certificate Awarded:
    Неверный Ввод

  7. FROM
    .Invalid input
  8. TO
    .Invalid input
  9. Institution name
    Неверный Ввод
  10. Country
    Неверный Ввод
  11. Degree/Certificate Awarded:
    Неверный Ввод
  12.  
  1. EXAMINATIONS: Results of your qualifying medical examinations
    (USMLE or MCCQE or other National Medical Examinations results)
  2. Name
    Неверный Ввод
  3. Results/Score
    Неверный Ввод
  4. Date
    Неверный Ввод

  5. Name
    Неверный Ввод
  6. Results/Score
    Неверный Ввод
  7. Date
    Неверный Ввод

  8. Name
    Неверный Ввод
  9. Results/Score
    Неверный Ввод
  10. Date
    Неверный Ввод

  11. Name
    Неверный Ввод
  12. Results/Score
    Неверный Ввод
  13. Date
    Неверный Ввод

  14. Name
    Неверный Ввод
  15. Results/Score
    Неверный Ввод
  16. Date
    Неверный Ввод

  17. Name
    Неверный Ввод
  18. Results/Score
    Неверный Ввод
  19. Date
    Неверный Ввод

  20. Professional Affiliations
  21. Неверный Ввод
  22. Неверный Ввод
  23. Неверный Ввод
  24.  
  1. Language proficiency
  2. English
  3. Speaking
    Неверный Ввод
  4. Writing
    Неверный Ввод
  5. Reading
    Неверный Ввод
  6. Russian
  7. Speaking
    Неверный Ввод
  8. Writing
    Неверный Ввод
  9. Reading
    Неверный Ввод
  10. How did you learn about the Residency Program at KSMU?
  11. Неверный Ввод
  12. Specify
    Неверный Ввод
  13.  
  1. Please upload the following list of documents
  2. Updated Curriculum Vitae with your publication list (if available)*
    Неверный Ввод
    Format: pdf, max size: 1Mb
  3. Personal Statement*
    Неверный Ввод
    Format: pdf, max size: 1Mb
  4. Scanned Copy of your Medical School/Medical University Diploma (translated in English and notarized, if not in English) in pdf file (max size 1Mb)*
    Неверный Ввод
    Format: pdf, max size: 1Mb
  5. Scanned Copy of your Medical School/Medical University Academic transcripts (translated in English and notarized, if not in English)*
    Неверный Ввод
    Format: pdf, max size: 1Mb
  6. Certificate on Russian Language Assessment
    Неверный Ввод
    Format: pdf, max size: 1Mb
  7. Copy of your passport*
    Неверный Ввод
    Format: pdf, max size: 1Mb
  8. Color portrait photo*
    Неверный Ввод
    Format: jpg, max size: 1Mb
  9. *
    Неверный Ввод
  10. *
    Неверный Ввод